SCUOLA TRIVENETA CANI GUIDA

Via Pietro Schiavo 20 – 35030 Selvazzano Dentro – Padova

telefono e fax: 049.8056247 – e_mail: postmaster@associazionepuppywalker.it

MODULO PER LA DOMANDA DI ASSEGNAZIONE

Il sottoscritto chiede l’assegnazione di un cane addestrato per la guida dei non vedenti o ipovedenti, e dichiara quanto segue sotto la propria responsabilità:

Cognome e Nome …………………………………………………………………………………………….

Luogo e data di nascita ………………………………………………………………………………………

C.F.

Peso e altezza ………………………………………………………………………………………………..

Indirizzo completo e recapito telefonico ……………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………………………..

Titolo di studio posseduto ……………………………………………………………………………………

Ha frequentato istituti per non vedenti? …………………………………………………………………….

Indicare se è iscritto all’UIC o ad altra organizzazione …………………………………………………...

Precisare se scrive in Braille/con l’ausilio di computer/altro ……………………………………………..

Precisare il grado di cecità …………………………………………………………………………………..

Precisare lo stato generale di salute (eventuali malattie pregresse o allo stato cronico – eventuali altre

menomazioni) …………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………..

Ha bisogno di cure particolari? ………………………………………………………………………………

Deve osservare una dieta particolare? ……………………………………………………………………..

Possiede il senso dell’equilibrio? ……………………………………………………………………………

Possiede il senso dell’orientamento? ……………………………………………………………………….

E’ in grado di determinare la provenienza di un suono? ………………………………………………….

Usufruisce di un servizio di assistenza sociale pubblica o volontaria? …………………………………

In caso affermativo indicare la Struttura di riferimento e l’indirizzo ……………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Professione ……………………………………………………………………………………………………

Indirizzo, luogo di lavoro o di studio e recapito telefonico ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

Distanza del luogo di lavoro o di studio dall’abitazione …………………………………………………..

Mezzi usati per raggiungere il luogo di lavoro o di studio …………………………….…………………..

Caratteristiche dei percorsi abituali (traffico, marciapiedi, ostacoli fissi, attraversamenti, ecc.) ……..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Ha informato il Datore di lavoro o il Direttore della decisione di richiedere il cane guida? ………..

E’ stata concordata la sistemazione del cane nelle ore di lavoro o di studio? …………………………

Ha acquisito elementi di valutazione circa l’atteggiamento dei colleghi o degli studenti nei confronti

del cane? .........………………………………………………………………………………………………..

Attualmente è solito spostarsi autonomamente con l’aiuto del bastone o altri ausili oppure si affida

ad un accompagnatore? ……………………………………………………………………………………..

Quali sono le Sue esigenze di mobilità nelle ore extra-lavoro o extra-lezione? ……………………….

Qual’è la Sua aspettativa nei confronti del cane guida? ………………………………………………….

Ha avuto altri cani guida? ………. In caso affermativo indicare quali, l’anno di assegnazione e la

Scuola concedente ……………………………………………………………………………………………

Per i cani di proprietà indicare nome, razza e data di nascita …………………………………………...

Da quante persone è composto il Suo nucleo famigliare? ……………………………………………….

Se ha figli indicarne l’età ……………………………………………………………………………………..

I Suoi famigliari sono d’accordo nella scelta del cane? …………………………………………………..

Ritiene di essere in grado di accudire personalmente il cane? ………………………………………….

Dispone di terrazze e/o di giardino? ………… Se sì indicarne l’ampiezza …………………………….

Possiede altri animali in casa? …….. In caso affermativo indicare quali e quanti …………………….

Il sottoscritto dichiara la veridicità delle risposte fornite ed autorizza la Scuola Triveneta Cani Guida ad acquisire qualunque altra informazione dalle fonti che riterrà necessarie al fine di conseguire il miglior risultato possibile in caso di accoglimento della domanda e della successiva assegnazione del cane guida; allega inoltre alla presente un certificato oculistico rilasciato dalla competente Autorità ed un certificato medico attestante lo stato psico-fisico idoneo all’uso del cane guida.

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

Data di arrivo della domanda …………………………….. numero di protocollo ………………………..

Responsabile del ricevimento della domanda ……………………………………………………………..

NORME E CONDIZIONI

§ - Il numero, la data e la durata dei Corsi d’istruzione sono stabiliti dalla Commissione Tecnica.

Al termine del corso base della durata di due settimane presso le strutture della scuola, verrà

richiesta la cifra di 500,00 € a titolo di donazione come contributo alle spese di vitto ed

accompagnamento.

Per il pernottamento, la scuola ha la possibilità di indirizzare i corsisti presso l’Istituto

Configliachi a prezzi modici.

§ - Al momento dell’assegnazione del cane la Scuola, in relazione alle caratteristiche psicosomatiche del richiedente ed a ogni possibile elemento di valutazione, decide insindacabilmente l’abbinamento con il cane ritenuto più idoneo indipendentemente dalla razza e dalla taglia.

§ - Nel caso in cui dovesse trascorrere più di un anno fra la data di idoneità stabilita dalla Commissione Tecnica e la concessione del cane guida, la Scuola si riserva la facoltà di richiedere un nuovo certificato medico attestante l’idoneità psico-fisica all’uso del cane guida.

§ - Per quanto non contemplato dalle presenti norme si fa riferimento al Disciplinare per il funzionamento della Scuola Triveneta Cani Guida ed alla legislazione vigente.

§ - Si ricorda che la guida è fornita su richiesta .

NB : Il Sottoscritto, presa visione dell’allegata nota informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 193/03 consente il trattamento dei propri dati personali nei limiti delle formalità per le quali sono stati raccolti.

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il Richiedente

……………………………….., lì ……………………………….